ࡱ> %` 2bjbjٕ 5l&   " c c c8Bcc" ndd"dddeee$PhNӍ9 eeeeeӍdd &gggev8d dgegg dd Vƌ| cf(2<n%pfP eegeeeeeӍӍgjeeeneeee" " " .7d+" " " 7" " "   FT250308Mark-p1 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO PROZAC 20mg cpsulas duras 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cpsula contiene fluoxetina en forma de hidrocloruro equivalente a 20mg de fluoxetina. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA Cpsulas duras. Las cpsulas son verdes y amarillas y llevan impresa la leyenda Prozac 20mg. 4. DATOS CLNICOS 4.1 Indicaciones teraputicas Adultos: Episodio depresivo mayor. Trastorno obsesivo-compulsivo. Bulimia nerviosa: Prozac est indicado como complemento a la psicoterapia para la reduccin de los atracones y las purgas. Nios a partir de los 8 aos y adolescentes: Para episodios depresivos de moderados a graves, si no hay respuesta a la terapia psicolgica despus de 4 a 6 sesiones. El tratamiento antidepresivo debe ofrecerse a los nios o jvenes con depresin de moderada a severa slo en combinacin con una terapia psicolgica concurrente. 4.2 Posologa y forma de administracin Para administracin oral. Episodios depresivos mayores Adultos y ancianos:La dosis recomendada es de 20mg diarios. La posologa se debe revisar y ajustar en caso necesario en las 3 a 4 semanas siguientes al inicio del tratamiento, y posteriormente de la forma que clnicamente se considere adecuada. Aunque a dosis ms altas puede existir un incremento potencial de reacciones adversas, en algunos pacientes con una respuesta insuficiente a la dosis de 20 mg, se puede incrementar dicha dosis de forma gradual hasta un mximo de 60mg (ver seccin 5.1). Se debe realizar el ajuste de la dosis cuidadosamente y de manera individual, para mantener a los pacientes con la menor dosis efectiva posible. Los pacientes con depresin deben tratarse durante un periodo de tiempo suficiente de al menos 6 meses para asegurar que estn libres de sntomas Trastorno obsesivo-compulsivo Adultos y ancianos: La dosis recomendada es de 20mg diarios. En algunos pacientes, si tras dos semanas la respuesta a 20mg es insuficiente, la dosis se puede incrementar gradualmente hasta un mximo de 60mg aunque a dosis ms altas pueda existir un incremento potencial de reacciones adversas. Si no se observa mejora dentro de las 10 semanas, se debe reconsiderar el tratamiento con fluoxetina. Si se ha obtenido una buena respuesta teraputica, se puede continuar el tratamiento con un ajuste individual de la dosis. El TOC es una enfermedad crnica, y mientras no existan estudios controlados para responder a la pregunta de cunto tiempo debe mantenerse el tratamiento con fluoxetina, es razonable mantener el tratamiento ms all de 10 semanas en aquellos pacientes con respuesta. Se debe realizar el ajuste de la dosis cuidadosamente y de manera individual, para mantener al paciente con la menor dosis efectiva posible. La necesidad del tratamiento se debe reevaluar peridicamente. Algunos especialistas abogan por la psicoterapia conductista concomitante en aquellos pacientes con buena respuesta farmacolgica. No se ha demostrado la eficacia a largo plazo (ms de 24 semanas) en el TOC. Bulimia nerviosa Adultos y ancianos: Se recomienda una dosis de 60mg/da. No se ha demostrado la eficacia a largo plazo (ms de 3 meses) en la bulimia nerviosa. Adultos- Todas las indicaciones: La dosis recomendada se puede aumentar o disminuir. No se han evaluado sistemticamente dosis por encima de 80mg/da. Fluoxetina puede ser administrada en dosis nicas o fraccionadas, durante o entre de las comidas. Cuando se suspende la administracin, el principio activo permanecer en el organismo durante semanas. Esto se debe tener en cuenta al iniciar o interrumpir el tratamiento. Las dosificaciones en cpsulas y solucin oral son bioequivalentes. Nios a partir de los 8 aos y adolescentes (episodios depresivos de moderados a graves): El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista. La dosis inicial es de 10mg/da administrados como 2,5ml de la presentacin de Prozac lquido. Los ajustes de dosis debern realizarse cuidadosamente y de de forma individualizada, con el fin de mantener al paciente con la menor dosis efectiva. Despus de una o dos semanas se puede incrementar la dosis hasta 20mg /da. La experiencia en ensayos clnicos con dosis diarias mayores de 20mg es mnima. Solamente hay datos limitados de tratamientos que hayan durado ms all de las nueve semanas. Nios con bajo peso: Debido a los altos niveles plasmticos de fluoxetina en los nios de bajo peso, el efecto teraputico podra alcanzarse con dosis ms bajas (ver seccin 5.2 Propiedades farmacocinticas). Se deber reevaluar la necesidad del tratamiento despus de 6 meses para aquellos pacientes peditricos que respondan al tratamiento. Si no se alcanza el beneficio clnico en 9 semanas, el tratamiento deber reconsiderarse. Ancianos: Se recomienda precaucin al incrementar la posologa. La dosis diaria generalmente no debe exceder de 40mg. La dosis mxima recomendada es de 60mg/da. Se debe considerar una dosis menor o menos frecuente (p.ej. 20mg cada dos das) en pacientes con alteracin heptica (ver 5.2 Propiedades farmacocinticas), o en pacientes en los cuales la medicacin concomitante pueda interaccionar potencialmente con Prozac (ver 4.5 Interacciones). Sntomas de retirada al interrumpir el tratamiento con Prozac: Se debe evitar la interrupcin abrupta del tratamiento. Cuando se interrumpe el tratamiento con Prozac la dosis debe ser reducida gradualmente durante un periodo de cmo mnimo de una a dos semanas con el fin de reducir el riesgo de aparicin de sntomas de retirada (ver seccin 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo y seccin 4.8 Reacciones Adversas). Si tras reducir la dosis o la interrupcin del tratamiento aparecieran sntomas intolerables, deber considerarse el reanudar la dosis prescrita anteriormente. Posteriormente el mdico podr continuar disminuyendo la dosis, pero ms gradualmente. 4.3. Contraindicaciones Hipersensibilidad a fluoxetina o a cualquiera de sus excipientes. Inhibidores de la Monoaminooxidasa: Se han comunicado reacciones adversas graves y a veces fatales en pacientes en tratamiento con ISRS en combinacin con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), y en pacientes que han suspendido recientemente el tratamiento con un ISRS y lo han comenzado con un IMAO. El tratamiento con fluoxetina slo debe comenzar 2 semanas despus de la interrupcin de un tratamiento con un IMAO irreversible y el da despus de la interrupcin de un tratamiento con un IMAO-A reversible. Algunos casos presentaron caractersticas semejantes al sndrome serotoninrgico (el cual puede asemejarse y ser diagnosticado como sndrome neurolptico maligno). Ciproheptadina o dantroleno pueden beneficiar a los pacientes que experimenten estas reacciones. Los sntomas de una interaccin de un medicamento con un IMAO incluyen: hipertermia, rigidez, miclonia, inestabilidad autonmica con posibles fluctuaciones rpidas de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluyen confusin, irritabilidad y agitacin extrema que puede evolucionar hasta delirium o coma. Por lo tanto, fluoxetina est contraindicada en combinacin con un IMAO no selectivo. Asimismo, deben transcurrir al menos 5 semanas desde la interrupcin del tratamiento con fluoxetina antes de iniciar un tratamiento con un IMAO. Si fluoxetina se ha prescrito como tratamiento crnico y/o a una dosis ms alta, se debe considerar un intervalo mayor. No se recomienda la combinacin de fluoxetina con un IMAO reversible (p.ej. moclobemida). El tratamiento con fluoxetina se puede iniciar el da despus de la interrupcin del tratamiento con un IMAO reversible. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Uso en nios y adolescentes menores de 18 aos: Los comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio), y la hostilidad (predominantemente agresin, comportamiento de confrontacin e irritacin) fueron observados con ms frecuencia en ensayos clnicos con nios y adolescentes tratados con antidepresivos frente a aquellos tratados con placebo. Prozac slo se deber utilizar en nios y adolescentes de 8 a 18 aos para el tratamiento de episodios depresivos de moderados a graves y no deber ser usado en otras indicaciones en este grupo de edad. No obstante, si se adoptase la decisin de efectuar el tratamiento, en base a la necesidad clnica, deber supervisarse cuidadosamente en el paciente la aparicin de sntomas de suicidio. Adems, no existen datos sobre la seguridad a largo plazo en nios y adolescentes en relacin al crecimiento, la maduracin sexual y el desarrollo cognitivo, emocional y conductual (ver seccin 5.3). En un ensayo clnico de 19 semanas de duracin se observ una disminucin en la ganancia de altura y peso en nios y adolescentes tratados con fluoxetina (ver seccin 4.8). No se ha establecido si hay efecto en alcanzar la talla normal adulta. No se puede descartar la posibilidad de un retraso en la pubertad (ver secciones 5.3 y 4.8.). Deber por lo tanto hacerse un seguimiento del crecimiento y del desarrollo puberal (talla, peso y grados de TANNER) durante y despus del tratamiento con fluoxetina. Si cualquiera de ellos est disminuido se deber considerar el consultar a un pediatra. En ensayos clnicos peditricos se notificaron con frecuencia mana e hipomana (ver seccin 4.8). Por lo tanto se recomienda hacer un seguimiento regular sobre la aparicin de mana/hipomana. Se debe discontinuar el tratamiento con fluoxetina si el paciente entra en una fase manaca. Es importante que el mdico prescriptor discuta cuidadosamente con el nio/joven y/o sus padres los riesgos y beneficios del tratamiento. Erupcin cutnea y reacciones alrgicas: Se han comunicado casos de erupcin cutnea, reacciones anafilactoides y reacciones sistmicas progresivas, en ocasiones graves (afectando a la piel, los riones, el hgado, o los pulmones). Se debe interrumpir el tratamiento con fluoxetina cuando aparezca una erupcin cutnea u otra reaccin alrgica para las cuales no se pueda encontrar otra etiologa . Convulsiones: Las convulsiones son un riesgo potencial de los medicamentos antidepresivos. Por lo tanto, como con otros antidepresivos, fluoxetina se debe introducir con precaucin en pacientes con historial de convulsiones. El tratamiento se debe interrumpir en cualquier paciente que desarrolle convulsiones o que experimente un incremento en la frecuencia de las convulsiones. Fluoxetina se debe evitar en pacientes con historia de trastornos convulsivos inestables/epilepsia y debe realizarse un estrecho seguimiento en aquellos pacientes con epilepsia controlada. Mana: Los antidepresivos se deben utilizar con precaucin en pacientes con historial de mana/ hipomana. Como con otros antidepresivos, el tratamiento con fluoxetina de debe interrumpir en cualquier paciente que est iniciando una fase maniaca. Funcin heptica/renal: fluoxetina es metabolizada en gran parte por el hgado y excretada por los riones. Se recomienda una dosis ms baja (p.ej. dosis a das alternos) en pacientes con disfuncin heptica significativa. Cuando se administr fluoxetina 20mg/da durante 2 meses, aquellos pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtracin glomerular < 10ml/min) que necesitaban dilisis no mostraron diferencias en los niveles plasmticos de fluoxetina o norfluoxetina comparados con pacientes control con una funcin renal normal. Enfermedad cardiaca: No se observaron anormalidades de conduccin que dieran lugar a bloqueo cardiaco en el electrocardiograma de 312 pacientes que recibieron fluoxetina en ensayos clnicos doble ciego. No obstante, la experiencia clnica en enfermedades cardiacas agudas es limitada, por lo que se aconseja precaucin en su uso. Prdida de peso: Los pacientes en tratamiento con fluoxetina pueden experimentar prdida de peso que normalmente es proporcional al peso basal. Diabetes: En pacientes con diabetes, el tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucmico. Ha aparecido hipoglucemia durante el tratamiento con fluoxetina y se ha desarrollado hiperglucemia al interrumpir el tratamiento. Puede ser necesario el ajuste de dosis de insulina y/o antidiabticos orales. Suicidio/pensamientos suicidas: La depresin est asociada con un riesgo incrementado de pensamientos suicidas, autolesin y suicidio (acontecimientos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que tiene lugar una remisin significativa. Puesto que dicha mejora puede no tener lugar durante las primeras semanas o ms de tratamiento, se debe hacer un cuidadoso seguimiento de los pacientes hasta que dicha mejora se produzca. Segn la experiencia clnica general el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperacin. Otras alteraciones psiquitricas para las que se prescribe Prozac pueden tambin asociarse con un mayor riesgo de acontecimientos relacionados con el suicidio. Adems, estas enfermedades pueden ser comrbidas al trastorno depresivo mayor. Las mismas precauciones consideradas al tratar pacientes con trastorno depresivo mayor deben por tanto considerarse cuando se est tratando a pacientes con otros trastornos psiquitricos. Se sabe que los pacientes con antecedentes de acontecimientos relacionados con el suicidio y aqullos que presenten un grado significativo de ideacin suicida antes de iniciar el tratamiento tienen un mayor riesgo de pensamientos o intentos suicidas, con lo cual debe hacerse un cuidadoso seguimiento durante el tratamiento. Adems, existe una posibilidad de aumento del riesgo de comportamientos suicidas en adultos jvenes. Los pacientes (y los cuidadores de los pacientes) deben ser alertados de la necesidad de controlar la aparicin de estos comportamientos y buscar inmediatamente asesoramiento mdico si estos sntomas aparecen. Acatisia/Inquietud psicomotora: El uso de fluoxetina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o preocupante, y por la necesidad de movimiento, a menudo acompaada por la incapacidad de permanecer sentado o estar quieto. Esto es ms probable que se produzca en las primeras semanas de tratamiento. En aquellos pacientes que desarrollan esta sintomatologa, el aumento de la dosis puede ser perjudicial. Sntomas de retirada tras la interrupcin del tratamiento con ISRS: Los sntomas de retirada cuando se interrumpe el tratamiento son frecuentes, especialmente cuando el tratamiento se interrumpe de forma abrupta (ver la seccin 4.8 de reacciones adversas). En los ensayos clnicos, los acontecimientos adversos observados al interrumpir el tratamiento tuvieron lugar en aproximadamente un 60% de los pacientes en ambos grupos, el de fluoxetina y el de placebo. De estos efectos adversos, el 17% del grupo de fluoxetina y el 12% del grupo de placebo fueron de ndole grave. El riesgo de aparicin de los sntomas de retirada puede depender de varios factores, incluyendo la duracin y dosis del tratamiento y del patrn de reduccin de la dosis. Mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), trastornos del sueo (incluyendo insomnio y sueos intensos), astenia, agitacin o ansiedad, nuseas y/o vmitos, temblores y dolor de cabeza son las reacciones ms comnmente notificadas. Generalmente estos sntomas son de naturaleza leve a moderada, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves en cuanto a intensidad. Los sntomas de retirada suelen aparecer en los primeros das tras la discontinuacin del tratamiento. Generalmente estos sntomas son autolimitados y suelen desaparecer en dos semanas, si bien en algunos pacientes pueden tener una duracin ms prolongada (2-3 meses o ms). Se aconseja por lo tanto que la dosis de Prozac se disminuya gradualmente a lo largo de un periodo de como mnimo de una a dos semanas cuando se discontine el tratamiento, de acuerdo con las necesidades del paciente (ver el apartado Sntomas de retirada al interrumpir el tratamiento con Prozac de la seccin 4.2 Posologa y forma de administracin). Hemorragia: Ha habido casos de hemorragia cutnea tipo equimosis y prpura con ISRS. La equimosis se ha comunicado como acontecimiento infrecuente durante el tratamiento con fluoxetina. Se han comunicado raramente otras manifestaciones hemorrgicas (p.ej. hemorragias ginecolgicas, hemorragia gastrointestinal y otras hemorragias cutneas o mucosas). Se recomienda precaucin en pacientes en tratamiento con ISRS particularmente en uso concomitante con anticoagulantes orales, medicamentos que se saben que afectan a la funcin plaquetaria( p.ej. antipsicticos atpicos tales como clozapina, fenotiazinas, la mayora de antidepresivos tricclicos, aspirina, AINES) u otros medicamentos que pueden incrementar el riesgo de hemorragia as como en pacientes con un historial de trastornos hemorrgicos. Terapia electroconvulsiva (TEC): Se han comunicado raramente casos de crisis prolongadas en pacientes en tratamiento con fluoxetina que recibieron tratamiento con TEC, por ello se recomienda precaucin. Hierba de San Juan: Se puede producir un incremento de los efectos serotoninrgicos, como el sndrome serotoninrgico, cuando se utilizan conjuntamente inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina con preparaciones fitoterpicas que contengan la hierba de San Juan (Hypericum perforatum). En raras ocasiones, se ha notificado el desarrollo del sndrome serotoninrgico o acontecimientos del tipo sndrome neurolptico maligno asociados al tratamiento con fluoxetina, particularmente cuando se administran en asociacin con otros medicamentos serotoninrgicos (entre otros L-triptfano) y/o neurolpticos. Dado que estos sndromes pueden dar lugar a situaciones que potencialmente amenazan la vida, se debe interrumpir el tratamiento con fluoxetina si aparecen estas reacciones (caracterizadas por grupos de sntomas como hipertermia, rigidez, mioclonia, inestabilidad autonmica con posibles fluctuaciones rpidas de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluye confusin, irritabilidad y agitacin extrema evolucionando hasta delirium y coma) y se debe iniciar un tratamiento sintomtico de sostn. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin Los estudios de interacciones se han realizado slo en adultos. Vida media: La larga vida media de eliminacin de fluoxetina y norfluoxetina se debe tener en cuenta (ver Propiedades farmacocinticas) al considerar las interacciones farmacodinmicas o farmacocinticas del medicamento (p.ej., al cambiar de fluoxetina a otro antidepresivo). Inhibidores de la Monoaminooxidasa: (ver 'Contraindicaciones'). Combinaciones no recomendadas: IMAO-A (ver seccin 4.3) Combinaciones que requieren precauciones de uso: IMAO-B (selegilina): riesgo de sndrome serotoninrgico. Se recomienda seguimiento clnico. Fenitona: Se han observado cambios en los niveles sanguneos al combinarla con fluoxetina. En algunos casos se han presentado manifestaciones de toxicidad. Se deben considerar esquemas de dosis de tratamiento conservador del medicamento concomitante y realizar constante seguimiento del estado clnico del paciente. Medicamentos serotoninrgicos: La administracin conjunta con otros medicamentos serotoninrgicos (p.ej., tramadol, triptanos) puede incrementar el riesgo de sndrome serotoninrgico. El uso con triptanos conlleva el riesgo adicional de vasoconstriccin coronaria e hipertensin. Litio y triptfano: Se han notificado casos de sndrome serotoninrgico cuando se ha administrado conjuntamente ISRS con litio o triptfano, por ello, el uso conjunto de fluoxetina con este tipo de productos debe hacerse con precaucin. Se debe hacer un seguimiento clnico ms frecuente y estrecho cuando se utiliza fluoxetina en combinacin con litio. Isoenzima CYP2D6: Debido a que el metabolismo de la fluoxetina (al igual que los antidepresivos tricclicos y otros antidepresivos selectivos de serotonina) involucra al sistema de enzimas hepticas del citocromo CYP2D6, los tratamientos concomitantes con medicamentos que sean tambin metabolizados por este sistema enzimtico pueden conducir a interacciones medicamentosas. El tratamiento concomitante con medicamentos metabolizados predominantemente por este isoenzima, los cuales tengan un estrecho margen teraputico (como flecainida, encainida, carbamazepina, y antidepresivos tricclicos), debe ser iniciado o ajustado al mnimo rango teraputico. Esto tambin ser aplicable si fluoxetina ha sido utilizada en las 5 semanas previas. Anticoagulantes orales: Se han notificado infrecuentemente alteraciones en la coagulacin (valores de laboratorio y/o signos y sntomas clnicos), sin un patrn consistente, pero que incluyen incremento en el sangrado, cuando fluoxetina es administrada conjuntamente con anticoagulantes orales. Los pacientes en tratamiento con warfarina deben recibir un cuidadoso seguimiento de la coagulacin al iniciar o finalizar el tratamiento con fluoxetina. (ver Precauciones, Hemorragia). Terapia electroconvulsiva (TEC): Se han comunicado raramente casos de crisis prolongadas en pacientes en tratamiento con fluoxetina que recibieron tratamiento con TEC, por ello se recomienda precaucin. Alcohol: En estudios formales no se encontr incremento en los niveles de alcohol en sangre ni aumento de los efectos del alcohol. Sin embargo la combinacin de ISRS y alcohol no es aconsejable. Hierba de San Juan: Al igual que con otros ISRS, pueden producirse interacciones farmacodinmicas entre fluoxetina y la preparacin fitoterpica de la hierba de San Juan (Hypericum perforatum) que pueden dar lugar a un incremento de las reacciones adversas. 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo: Los datos en un elevado nmero de embarazos expuestos no indicaron un efecto teratognico de fluoxetina. Fluoxetina se puede usar durante el embarazo, pero se debe tener precaucin, especialmente durante la ltima etapa del embarazo o justo antes del parto ya que se han comunicado los siguientes efectos en neonatos: irritabilidad, temblor, hipotona, llanto persistente, dificultad para mamar o para dormir. Estos sntomas pueden indicar tanto efectos serotoninrgicos como sndrome de retirada. El inicio y la duracin de estos sntomas puede estar relacionado con la larga vida media de la fluoxetina (4 a 6 das) y de su metabolito activo, norfluoxetina (4-16 das). Lactancia: se sabe que fluoxetina y su metabolito, norfluoxetina, se excretan en la leche materna. Se han comunicado reacciones adversas en lactantes alimentados con leche materna. Si el tratamiento con fluoxetina se considera necesario, se debe considerar la interrupcin de la lactancia materna; no obstante, si se contina con la lactancia, se debera prescribir la menor dosis efectiva de fluoxetina. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas Aunque se ha visto que fluoxetina no afecta el funcionamiento psicomotor en voluntarios sanos, cualquier psicofrmaco puede alterar el juicio y/o ciertas habilidades. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten conducir o manejar maquinaria peligrosa hasta que tengan una certeza razonable de que sus habilidades no se ven afectadas. 4.8 Reacciones adversas Las reacciones adversas pueden disminuir en intensidad y frecuencia con el tratamiento continuado y no conducen generalmente a la interrupcin del tratamiento. Al igual que con otros ISRS se han observado las siguientes reacciones adversas: Reacciones generalizadas: Hipersensibilidad (p.ej. prurito, erupcin cutnea, urticaria, reaccin anafilactoide, vasculitis, reaccin del tipo enfermedad del suero, angioedema) (ver Contraindicaciones y Advertencias), escalofros, sndrome serotoninrgico, fotosensibilidad y muy raramente eritema multiforme que puede progresar a sndrome de Stevens-Johnson o necrolsis epidrmica txica (sndrome de Lyell). Aparato digestivo: trastornos gastrointestinales (p.ej. diarrea, nuseas, vmitos, dispepsia, disfagia, alteracin del sentido del gusto), sequedad de boca. Se han comunicado, raramente tests anormales de funcin heptica. Casos muy raros de hepatitis idiosincrtica. Sistema nervioso: Dolor de cabeza, alteraciones en el sueo (p.ej. sueos anormales, insomnio), mareos, anorexia, fatiga (p.ej. somnolencia, sopor), euforia, movimientos anormales transitorios (p.ej. espasmos musculares, ataxia, temblor, mioclonia), convulsiones y en raras ocasiones inquietud psicomotora/acatisia (ver seccin 4.4 de Advertencias y precauciones especiales de empleo). Alucinaciones, reacciones maniacas, confusin, agitacin, ansiedad y sntomas asociados (p.ej. nerviosismo), dificultad para la concentracin y el proceso del pensamiento (p.ej. despersonalizacin), ataques de pnico, comportamientos y pensamientos suicidas (estos sntomas pueden ser debidos a la enfermedad subyacente), muy raramente sndrome serotoninrgico. Aparato urogenital: Retencin urinaria, polaquiuria. Trastornos del aparato reproductor: Disfuncin sexual (retraso o ausencia de la eyaculacin, anorgasmia), priapismo, galactorrea. Otros: Alopecia, bostezo, visin anormal (p.ej. vista borrosa, midriasis), sudores, vasodilatacin, artralgia, mialgia, hipotensin postural, equimosis. Se han comunicado raramente otras manifestaciones hemorrgicas (p.ej. hemorragias ginecolgicas, hemorragias gastrointestinales y otras hemorragias cutneas o mucosas) (ver Precauciones, Hemorragias). Hiponatremia: Se ha comunicado raramente hiponatremia (incluyendo niveles sricos de sodio por debajo de 110 mmol/l) que pareci ser reversible al interrumpir el tratamiento con fluoxetina. Algunos casos pudieron ser debidos al sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. La mayora de los informes se asociaron a personas mayores y a pacientes en tratamientos con diurticos o con deplecin de volumen. Aparato respiratorio: Faringitis, disnea. Se han comunicado raramente alteraciones pulmonares (incluyendo procesos inflamatorios de diversa histopatologa y/o fibrosis). La disnea puede ser el nico sntoma precedente. Sntomas de retirada al interrumpir el tratamiento con fluoxetina: La interrupcin del tratamiento con fluoxetina frecuentemente conduce a la aparicin de sntomas de retirada. Las reacciones ms comnmente comunicadas son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), trastornos del sueo (incluyendo insomnio y sueos intensos), astenia, agitacin o ansiedad, nuseas y/o vmitos, temblores y dolor de cabeza. Generalmente, estos acontecimientos son de leve a moderados y autolimitados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados (ver epgrage 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo). Se recomienda por lo tanto que cuando ya no sea necesario continuar el tratamiento con Prozac, se realice una reduccin gradual de la dosis (ver secciones 4.2 Posologa y forma de administracin y 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Nios y adolescentes (ver seccin 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo): En ensayos clnicos peditricos los comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio), y la hostilidad se observaron con ms frecuencia en los nios y adolescentes tratados con antidepresivos en comparacin con aquellos tratados con placebo. No se ha evaluado sistemticamente la seguridad de fluoxetina en tratamientos crnicos de ms de 19 semanas. En ensayos clnicos peditricos fueron notificadas reacciones manacas, incluyendo mana e hipomana (2,6% de los pacientes tratados con fluoxetina frente a 0% en el grupo control tratado con placebo), llevando a la discontinuacin en la mayora de los casos. Estos pacientes no tenan episodios previos de mana/hipomana. Despus de 19 semanas de tratamiento, los sujetos peditricos tratados con fluoxetina en un ensayo clnico ganaron una media de 1,1 cm menos en altura (p=0,004) y 1,1 kg menos en peso (p=0,008) que los pacientes tratados con placebo. Se han notificado tambin casos aislados de retraso en el crecimiento en el uso clnico. Han sido notificados de la experiencia clnica en pediatra casos aislados de efectos adversos indicando potencialmente un retraso en la maduracin sexual o disfuncin sexual (ver tambin seccin 5.3). En los ensayos clnicos en pediatra, se ha asociado el tratamiento con fluoxetina con una disminucin en los niveles de fosfatasa alcalina. 4.9 Sobredosis Normalmente los casos de sobredosis en pacientes que tomaron slo fluoxetina tienen un curso moderado. Los sntomas de sobredosis incluyeron nuseas, vmitos, convulsiones, disfuncin cardiovascular desde arritmias asintomticas hasta parada cardiaca, disfuncin pulmonar y signos de alteracin del SNC desde la excitacin al coma. Los casos fatales atribuidos a una sobredosis en pacientes que tomaron slo fluoxetina han sido extremadamente raros. Se recomienda monitorizar los signos cardiacos y vitales, junto con medidas sintomticas y de apoyo. No se conoce antdoto especifico. Es poco probable que la diuresis forzada, la dilisis, la hemoperfusin y la exanguinotransfusin sean beneficiosas. El carbn activado, que puede ser usado con sorbitol, puede ser tan o ms efectivo que la emesis o el lavado gstrico. Al manejar una sobredosis hay que considerar la posibilidad de mltiples medicamentos asociados. Puede ser necesario aumentar el tiempo de observacin clnica en pacientes que han ingerido cantidades excesivas de antidepresivos triciclicos y que estn tomando, o han tomado recientemente, fluoxetina. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS 5.1 Propiedades farmacodinmicas Grupo farmacoteraputico: Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, cdigo ATC: N06A B03. Fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, y esto probablemente responde a su mecanismo de accin. Fluoxetina no tiene prcticamente afinidad por otros receptores tales como 1-, 2-, y -adrenrgicos; serotoninergicos; dopaminrgicos; histaminrgicos 1; muscarnicos; y receptores GABA. Episodios depresivos mayores: los ensayos clnicos en pacientes con episodios depresivos mayores se han llevado a cabo frente a placebo y a un comparador activo. Prozac ha demostrado ser significativamente ms efectivo que placebo empleando como medida la escala de Hamiltom para la depresin (HAM-D). En estos estudios, Prozac tuvo una tasa de respuesta y remisin significativamente superior (determinado por una disminucin del 50% en la escala de HAM-D), comparado con placebo. Dosis Respuesta: En los estudios a dosis fija en pacientes con depresin mayor, se obtiene una curva dosis respuesta plana, lo cual no sugiere ventajas a la hora de utilizar dosis mayores que las recomendadas en trminos de eficacia. Sin embargo, en la prctica clnica se ha visto que un aumento de la dosis puede ser beneficioso en algunos pacientes. Trastorno Obsesivo-compulsivo: En ensayos de corto plazo (por debajo de las 24 semanas), fluoxetina mostr ser significativamente ms efectiva que placebo. Se obtuvo una respuesta teraputica con dosis de 20mg/da, aunque dosis ms altas (40 60mg/da) mostraron un mayor ndice de respuesta. No se ha demostrado la eficacia en ensayos a largo plazo (las fases de extensin de tres estudios a corto plazo y un estudio de prevencin de recadas). Bulimia nerviosa: En ensayos a corto plazo (por debajo de 16 semanas), con pacientes ambulatorios que cumplan los criterios de DSM-III-R para la bulimia nerviosa, la dosis de fluoxetina 60mg/da mostr ser significativamente ms efectiva que placebo en la reduccin de los atracones y las purgas. No obstante no se puede obtener una conclusin sobre la eficacia a largo plazo. Se realizaron dos estudios controlados con placebo en pacientes diagnosticadas de trastorno disfrico premenstrual de acuerdo al criterio diagnostico de DSM-IV. Las pacientes fueron incluidas si sus sntomas tenan la suficiente gravedad para dificultar su funcionamiento social y laboral y las relaciones con otras personas. Las pacientes en tratamiento con anticonceptivos orales fueron excluidas. En el primer estudio, que incluye una dosis continua de 20mg diarios durante 6 ciclos, se observ una mejora en el parmetro de eficacia primaria (irritabilidad, ansiedad y disforia). En el segundo estudio, que incluye dosificacin intermitente durante la fase lutenica (20mg diariamente durante 14 das) durante 3 ciclos, se observ una mejora en el parmetro de eficacia primaria (Daily Record of Severity of Problems score). No obstante, no se pueden obtener conclusiones sobre eficacia y duracin del tratamiento de estos estudios. Episodio depresivo mayor (nios y adolescentes): Se realizaron ensayos clinicos frente a placebo en nios mayores de 8 aos y adolescentes. Prozac, a dosis de 20mg, demostr ser significativamente ms eficaz que placebo en dos ensayos pivotales a corto plazo, la eficacia fue medida como la reduccin en la puntuacin total de la escala de Valoracin de la Depresin en Nios- versin revisada (CDRS-R) y de la puntuacin de la escala de Impresin Clnica Global CGI-I. En ambos estudios los pacientes cumplan los criterios para Episodio Depresivo Mayor de grave a moderado (DSM-III o DSM-IV) en tres evaluaciones diferentes realizadas por psiquiatras infantiles. La eficacia de los estudios de fluoxetina podra depender de la inclusin en los estudios de una poblacin de pacientes selectiva (una que en un periodo de 3 a 5 semanas no se ha recuperado espontneamente y cuya depresin persisti en la circunstancia de un cuidado considerable). Slo hay datos limitados con respecto a la seguridad y eficacia tras 9 semanas. En general, la evidencia de la eficacia de fluoxetina fue slo modesta. La tasa de respuesta (definida como un descenso del 30% en la puntuacin de CDRS-R) demostr una diferencia estadsticamente significativa en uno de los dos ensayos pivotales (58% para fluoxetina versus 32% para placebo, P=0,013 y 65% para fluoxetina versus 54% para placebo, P=0,093). En ambos estudios el cambio medio desde la lnea de base al punto final en el total de la escala CDRS-R fue de 20 para fluoxetina versus 11 para placebo, P=0,002 y 22 para fluoxetina versus 15 para placebo, P<0,001. 5.2 Propiedades farmacocinticas Absorcin Fluoxetina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal despus de la administracin oral. La biodisponibilidad no se ve afectada por el consumo de alimentos. Distribucin Fluoxetina se une ampliamente a las protenas plasmticas (alrededor del 95%) y se distribuye ampliamente (volumen de distribucin: 20 - 40 l/kg). Las concentraciones plasmticas de equilibrio se alcanzan despus de la dosificacin durante varias semanas. Las concentraciones plasmticas de equilibrio despus de una dosificacin prolongada son similares a las concentraciones observadas de la 4 a la 5 semana. Metabolismo Fluoxetina tiene un perfil farmacocintico no lineal con efecto heptico de primer paso. La concentracin plasmtica mxima generalmente se alcanza de las 6 a las 8 horas despus de la administracin. Fluoxetina se metaboliza ampliamente por la enzima polimrfica CYP2D6. Fluoxetina se metaboliza fundamentalmente por el hgado a su metabolito activo, norfluoxetina (demetilfluoxetina) mediante desmetilacin. Eliminacin La vida media de eliminacin de fluoxetina es de 4 a 6 das y de norfluoxetina de 4 a 16 das. Estas largas vidas medias son las responsables de la permanencia del medicamento durante 5-6 semanas despus de la interrupcin del tratamiento. La excrecin es fundamentalmente (alrededor del 60%) renal. Fluoxetina se excreta por la leche materna. Poblaciones de riesgo Ancianos: Los parmetros farmacocinticos no se alteran en ancianos sanos cuando se comparan con personas ms jvenes. Nios y adolescentes: La concentracin media de fluoxetina en nios es aproximadamente el doble de la observada en adolescentes y la concentracin media de norfluoxetina es aproximadamente 1,5 veces mayor. La concentracin plasmtica en el estado de equilibrio depende del peso corporal y es mayor en nios de menor peso (ver 4.2 Posologa y forma de administracin). Como con los adultos, fluoxetina y norfluoxetina se acumularon extensamente tras mltiples dosis orales; las concentraciones plasmticas en el estado de equilibrio se alcanzaron dentro de las 3 a 4 semanas de dosificacin diaria. Insuficiencia heptica: En caso de insuficiencia heptica (cirrosis heptica), la vida media de fluoxetina y norfluoxetina se increment en 7 y 12 das, respectivamente. Se debe considerar una dosis menor o menos frecuente. Insuficiencia renal: Despus de la administracin de una dosis nica de fluoxetina en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o completa (anuria), los parmetros farmacocinticos no se vieron alterados cuando se compararon con voluntarios sanos. No obstante, despus de una administracin repetida, se observ un incremento de las concentraciones plasmticas en equilibrio. 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad No hay evidencia de carcinognesis o mutagenicidad in vitro o en estudios con animales. En un estudio toxicolgico con ratas jvenes CD, la administracin de 30mg/kg/dia de hidrocloruro de fluoxetina en los das postnatales del 21 al 90 dio lugar a degeneracin testicular irreversible y necrosis, vacuolacin del epitelio epididimal, inmadurez e inactividad del tracto reproductor femenino y disminucin de la fertilidad. Los retrasos en la maduracin sexual se produjeron en machos (10 y 30mg/kg/dia) y en hembras (30mg/kg/da). Se desconoce la significacin de estos hallazgos en humanos. Las ratas tratadas con 30mg/kg tambin presentaron disminucin de la longitud del fmur en comparacin con el control, y degeneracin de la msculatura esqueltica, necrosis y regeneracin. Los niveles plasmticos alcanzados en animales con dosis de 10mg/kg/da fueron aproximadamente 0,8 a 8,8 veces (fluoxetina) y 3,6 a 23,2 veces (norfluoxetina) los alcanzados normalmente en pacientes peditricos. Los niveles plasmticos alcanzados en animales con dosis de 3mg/kg/da fueron aproximadamente 0,04 a 0,5 veces (fluoxetina) y 0,3 a 2,1 veces (norfluoxetina) los alcanzados normalmente en pacientes peditricos. Un estudio en ratones jvenes indic que la inhibicin de los transportadores de serotonina evita el incremento de la formacin de huesos. Este hallazgo parece ser avalado por los hallazgos clnicos. No se ha establecido todava la reversibilidad de este efecto. Otro estudio en ratones jvenes (tratados en los das postnatales del 4 al 21) ha demostrado que la inhibicin de los trasportadores de serotonina tiene efectos a largo plazo en el comportamiento del ratn. No hay informacin sobre si este efecto es reversible. La relevancia clnica de este hallazgo no ha sido establecida. 6. DATOS FARMACUTICOS 6.1 Lista de excipientes Almidn fludo Dimeticona Componentes de la cpsula: Patente azul V (E 131) xido de hierro amarillo (E 172) Dixido de titanio (E 171) Gelatina Componentes de la tinta comestible: Formulacin I: Shellac Propilen Glicol Hidrxido amnico xido de hierro negro E 172 Formulacin 2: Shellac Lecitina de soja Antifoam DC 1510 xido de hierro negro E 172 Incompatibilidades No aplicable Periodo de validez 3 aos. 6.4 Precauciones especiales de conservacin No conservar a temperatura superior a 30 C. 6.5 Naturaleza y contenido del recipiente Plaquetas de PVC/aluminio 14, y 28 cpsulas por envase. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminacin. Ninguna especial 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Dista S.A. Avda de la Industria, 30. 28108 Alcobendas (Madrid) 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN PROZAC 20 mg cpsulas duras: 57.954 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN Fecha de la primera autorizacin: septiembre de 1998 Fecha de la ltima revalidacin: abril de 2003 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO 10 de Abril de 2008 PRESENTACIONES Y PRECIOS: PROZAC 20 mg cpsulas duras : envase con 28 cpsulas para uso oral;PVP 4,04 *36Jstu     . / 1 2 ? R W Ľyrlflllİİ`` hbCJ h^rCJ hD@CJ hVCJ]h8v5>*CJ\mH sH hD@5>*CJ\mH sH hV5>*CJ\mH sH hV6CJ h8vCJ hVCJ hV5CJ h a5CJhV5CJ\hjhV5CJ\hX}=5CJ\h{Z5CJ\h%5CJ\hjh&55CJ\%*,HIJtu   / 1 A $  a$ 7]^$a$ $7^7`a$$^a$$ a$$ 7a$,0W d e h    5 6 H ւysg`Wh|yhVCJ hs?hs?hV56\mH sH h[CJh<65CJ\hJh<6CJaJhV7\mH sH hV5\]mH sH hVCJ]hV5>*CJ\mH sH h<6CJ hV5CJ hV;CJhV5;CJhV5CJ\hthbCJ h8vCJ htCJ hVCJ hbCJ  $a$ $7^7`a$gd<6$a$gd<6 $ da$$a$$ da$gd7z$a$gd7z^gd7zgd7z$7^7`a$gd7z  5 6 OPn"$qcd$a$gd[$^a$$^a$ $ da$gds?$da$$a$H J e g h %:OPmn:=A]^y繭֚։։zqzghV7CJ\]hVCJ\] hVCJhl CJ\] hs?CJ\hs?hs?CJ\ hVCJ\hV5\]mH sH hV56\mH sH hV56CJ\]h|yhs?CJ\ hY ZCJ\ h8vCJ\h|yh8vCJ\h|yhVCJ\h|yhV56CJ\]%!$5hiYZcdtuȼ{s{mem_mPhJh[6CJ\]aJ h5CJhVmH sH hVCJhY ZmH sH h[hVmH sH hY Z5]mH sH h8v5]mH sH hV5]mH sH hV5mH sH hV56]mH sH hu56]mH sH hVCJ\] h8vCJ\hV6CJ\]hV56CJ\] hVCJ\hV5>*CJ\tuPQMNcd!"opgds? $ da$$^a$gd[$a$$a$ $ (#a$prsvwV^oѺ|rkrkrbWhV5\mH sH hV5CJ\ h5 CJ\h|yhs?CJ\h|yhs?6CJ\ hs?CJ\h[hVCJH*\ hs?CJ] huCJ\ hVCJ\hV7CJ\]hV57]mH sH h}m5]mH sH hV5]mH sH hVCJh5CJaJhJh5CJaJhJh[CJaJp!!$$y%z%M&O&&&&&?*@*$a$gd^rgd,$ a$ $ 7*$a$$da$ $d^a$$d^`a$gdu $ da$$a$$ 7a$!!!$$$a$m$y%z%%%%%M&N&O&&&&wlwg`ZKhuh,56CJ\aJ hVCJ hV5CJ hV6h,h,@CJh,@CJhV@CJh(9hV\] hV6\hV6\aJ hV\]h)hu\]hjhuCJ\]aJhjhVCJ\]aJhjhV6CJ\aJhjhVCJ\aJhjhV6CJ\]aJhVCJ\]&''@*<.=.>.f.l.m.x....///// 22+2,233344n4q4#5:5q667788:8X8k:l:ƽqj h|yhs?h|yhs?5\mH sH h,hs?56\mH sH  h*$CJhVaJmH sH hVCJ] hUY^CJ h AXCJ h5 CJ hVCJhV6CJ]huhVCJaJhuhV6CJ]aJhuh,CJaJh5 CJ\aJhuh,CJ\aJ(@*9,,,,U---=.>.//2 233#5%5o6q67788:8k:$a$gds?$^a$$a$ $ a$gd,gd,k:l:<<==>>i@j@BBNGOGrJsJ>K@KkLlLOOO$d^`a$$a$$a$gds?$da$gds?gds?l:<==>>y?i@j@@@@@DAEAFAMAAAXBYBzB{BFGGGGGG#G(GNGOG[GGHHHIIrJĺѫтттzqkekek h iCJ hVCJhV6CJ]hs?56\ h5 CJ\h|yhs?6CJ\ h*$CJ h5 CJh|yhs?6CJh|yhs?56CJ\]hvihs?CJ\hvihs?6CJ\]h|yhs?CJ\h|yhs?6CJ]h|yhs?5CJ\mH sH h|yhs?CJ'rJsJJ@KRKTLhLlLNmOOOOOOOO1P2P*CJ\OO1P2PHQJQQQQQQRSRSSTTVVXXZ $d^a$$da$ jgd$$ ja$  j^$a$gd,$d^a$gd,QQQPRQRSR^RRRSSTTTTVVVV"VXYYZZZZZZZ[[n\o\\\]].]p]r]ȾȱȱȱȱȱvȾȱjh$hV6CJ\hC]hVCJ]hC]hV6CJhVmH sH hV6]mH sH hV\mH sH hV5\mH sH hVCJ hVCJ\hV6CJ\]hV6CJ]h/hV6]mH sH h/hVmH sH h$6mH sH h,hV6mH sH (ZZ[[m\o\q]r]]]0__7`9`aabbbcdc|c}cd$<^<a$$ a$$^a$$ d^a$$ 7a$$a$$^a$r]]]]]/_0_7`9`B`va~aaabbdc{c|crddeeeefff%f!g2g(h=h]hbhjhh|i~iiiii jj"jDj˾˸︯||u hAECJ\ hAECJ h ZCJ\ hs?CJ\ hs?CJ hpjCJ hVCJ\ hjCJ h AXCJhV6CJ] hVCJhVOJQJ\mH sH hVOJQJmH sH hV6OJQJ]mH sH hV>*mH sH hV5CJ\ hV5CJ.ddpdrdffg!gjjDjGjjj0l2lmmnn0r1r $ a$gdAE$da$$d^`a$$a$$a$gdf7$^a$$a$DjGjjj|jjjjjjjjll/l0l2l?lmmmmnn'o6oo]pqqq/r0r1rrپyrylbVh:Jqh:Jq6CJaJh|yh:Jq5CJ hAECJ h ZCJ\h|yhAECJh|yh AXCJ\h|yhAECJ\h|yhAE6CJ\hV5CJOJQJ\ hVCJhV6CJ]hV\mH sH hl\ hV6\] hVCJ\ hV6\ hV\] hV\hV6\]hV\aJmH sH !1rrrssssDuEuvvSwTwwwwwzW|Y|[|$a$ $d^a$$^a$$ 7a$$ 7d^a$$a$gd:JqrrrrgthtttSwwwwwwx0xxymyyzTzW|Z|[|x|y||||}}N~P~ȿȅȅwi`Y hVCJH*h4KmHnHuh4Kh4KCJ\aJhh4KhVCJ\aJh hVCJh8\mH sH h2S?\mH sH h6\mH sH hu\mH sH hV\mH sH hVCJ\hV5CJ\ hV5CJhVmH sH h*QcCJ\aJhjCJ\aJh:Jqh:JqCJ\aJh:Jqh:JqCJaJ"[|y|z|||}}02|}ނ߂ʉˉ$a$gdU%g $ da$$a$gd'/^$^a$ $ 0a$gd4K$ 0a$$a$ $7^7`a$P~X~Z~~~.2JK{|}P܂݂ނ߂y҃Ӄԃ׃\_ʼʩvmdm[mdmvOvmdhV57\mH sH h>5mH sH h 5mH sH hV5mH sH hV5\mH sH hV\mH sH h'/\h'/ h'/CJhvih'/CJ hvihV$hvihV57>*CJ\mH sH h 5>*CJ\mH sH !hvihV5>*CJ\mH sH hV5>*CJ\mH sH hV67CJ] hVCJH* hVCJ_˅̅ˆʉˉ8]MNȎʎˎ 3ñxlxlxlxlx[RK hV5CJhV5CJ\ *hU%ghU%gB*CJaJphh B*CJaJphhU%ghU%gB*CJaJphh CJaJmHnHuh ZCJaJmHnHuhU%ghU%gCJaJmHnHu"hU%ghU%g5CJaJmHnHuhU%g5\mH sH h 5\mH sH hV7CJ\hV5\mH sH hj5mH sH hV5mH sH 45?ߐ35A$^a$  ^ $ ^a$$ a$^$ 7a$$a$345?ސ9:x{235@Acd()~ܸܡܡvk`UhuhU%gCJaJhU%ghU%gmH sH hU%ghVmH sH hU%g\mH sH hV\mH sH hVOJQJ\mH sH h OJQJmH sH hVCJ\mH sH hVOJQJmH sH hV5>*CJ\mH sH h CJhV5>*CJ\ hVCJ!hV56>*CJ\]mH sH hVCJmH sH hV5CJ\)eL$ & FEƀ0+&a$gdU%gL & FdEƀ0+&gdU%g~_st^ݚޚ+-<Dab )3@FGIQYbde~÷ukahU%ghV6CJhU%ghU%g6CJhVaJmH sH h>iCJaJhU%ghU%gCJaJhV6CJ] hU%gCJ hVCJ hV5CJhV5CJ\h?B hV5mH sH h?B hVmH sH h?B mH sH hU%ghVmH sH hU%g\mH sH hV\mH sH huhU%gCJ\aJ&_ޚ abşƟe`W```OO$a$gdU%g$ 7a$$a$L & FdEƀ0+&gdU%gL & FdEƀ0+&gdU%g Ɵ͠Π-.GIXcd֢ߢ-? $ 7]a$  $7^7`a$$a$$a$gdU%gբ>?@Z[jkţգNOPyz|}ޤz h CJhV6CJ] h>iCJhQbxh>iCJhQbxhOCJhQbxhVCJ huCJhV5CJ\hVCJaJ hV5CJhVmH sH hIZhIZCJ hIZ6CJhIZhV6CJhIZhIZ6CJ hVCJ hIZCJ0?[\ksţƣӣգ$a$$ 7a$I$ & FEƀ0+&.a$  $ 7]a$ գ !OPz|yl $ 7]a$ $ 7^a$ $ V7S@&a$$ 7a$$ 7@&]a$$ 7a$I$ & FEƀ0+&.a$ ޤ()+;>Aopr NOPSr٦ '5QT䒉|vpn|U hO`CJ hX}=CJ h{ZCJ hj5CJhj5CJ\ hjCJh'/hOCJ h CJ hOCJhIZhVCJH*h'/hVCJ hV6CJ hVCJ\ h CJhV5CJ\ h>i5CJ hV5CJhV6CJ] hVCJ h>iCJ+)+<=>pr OP 7^7`*$7*$@&`7 $7^7`a$$^a$$a$$^a$ $ 7^a$$ 7a$٦ڦ $& &h]h&`#$ $ & Fa$gdjgdj$a$7*$@&`7 ,PVP IVA 4,20 Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Medicamento no financiado por la Seguridad Social.     PAGE  PAGE 12 $&z "$&*,.02¼¼¼­¼̩hs?hO`0JmHnHuhV hV0JjhV0JUhD!jhD!UhQmH sH hC`fmH sH  hC`fCJ hjCJ hO`CJ hX}=CJ &(*,.02gdjh]h30&P P. A!"#n$n% @@@ NormalCJ_HaJmH sH tH d@d Heading 1$d<@&"5CJKHOJQJaJhmH sH V@V Heading 2$$d@&a$5CJaJhmH sH \@\ Heading 3$$dxP@&5KHaJhmH sH R@R Heading 4$$ 7@&a$5B*\ph`@` Heading 7$$@&G$^a$5>*CJaJhmH sH DA@D Default Paragraph FontViV  Table Normal :V 44 la (k(No List TQ@T Body Text 3$da$5CJaJhmH sH >O> *copyCJ_HhmH sH tH PP@P Body Text 2 d^` CJaJFO"F Normal11$a$CJaJhmH sH fC@2f Body Text Indent 77d^7CJaJhmH sH hS@Bh Body Text Indent 3$j^ja$7OJQJaJhmH sH dR@Rd Body Text Indent 2 ^CJOJQJaJhmH sH 4 @b4 Footer  !.)@q. Page Number4B@4 Body Text$a$HH s? 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